Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie

Kontaktanfrage

Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder aus.

Online-Formular

Anrede *

Geburtsdatum *

Vorname *

Nachname *

Telefon (Wir rufen mit einer unterdrückten Nummer an.) *

E-Mail-Adresse *

Waren Sie bereits Patientin/Patient in unserer Hautklinik? *

Nein

Haben Sie einen Überweisungsschein? *

Nein

Datum der Überweisung

Falls ja: Wer ist die/der überweisende Ärztin/Arzt: *

Mit welcher Erkrankung suchen Sie uns auf? (Diagnose und Vorstellungsgrund - bitte hier Text der Überweisung eintragen!) *

Dateianhang Hier bitte eine Kopie Ihrer Überweisung hochladen.

(max. 10 MB) Erlaubte Formate: PDF, JPG, PNG

Dateianhang2 Sofern vorhanden, bitten wir Sie, relevante Befunde hochzuladen (klinische und histologische Befunde, Fotos, etc.). Bei größeren Tumoren bitte unbedingt klinische Bilder hochladen.

(max. 10 MB) Erlaubte Formate: PDF, JPG, PNG

Seit wann besteht Ihre Erkrankung? *

Wie sind Sie ambulant versichert? *

Angaben zur Mobilität

Gehfähig

Rollstuhl

Liegend-/Sitzendtransport

Vollständig immobil

Pflegegrad

Datenschutz *

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Alle in dem Formular eingegebenen Daten und Dokumente werden für den Zweck der Terminanfrage bzw. Terminvereinbarung auf den Servern der Uniklinik gespeichert. Sollten Sie ein Kontaktformular als überweisender Arzt oder überweisende Ärztin im Auftrag für Ihre Patienten ausfüllen, beachten Sie bitte, dass ggf. eine Entbindung von der Schweigepflicht notwendig sein kann.

Bitte lösen Sie folgende Rechenaufgabe (Spam-Schutz).

Kontakt

Wichtige Links

Online-Formular

Teilen: