Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie

Anmeldung zur Genodermatosen-Sprechstunde / Kindersprechstunde

Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder aus. Wir bitten, von Rückfragen innerhalb von 3 Tagen nach Absenden des Formulars abzusehen.

Das Formular darf nur von Ärztinnen / Ärzte und Professionals ausgefüllt werden.

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Anmeldeformular Genodermatosen-Sprechstunde / Kindersprechstunde

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Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Alle in dem Formular eingegebenen Daten und Dokumente werden für den Zweck der Terminanfrage bzw. Terminvereinbarung auf den Servern der Uniklinik gespeichert. Sollten Sie ein Kontaktformular als überweisender Arzt oder überweisende Ärztin im Auftrag für Ihre Patienten ausfüllen, beachten Sie bitte, dass ggf. eine Entbindung von der Schweigepflicht notwendig sein kann.

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