Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie

Anmeldung zur Sprechstunde Autoimmun-Erkrankungen

Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder aus. Wir bitten, von Rückfragen innerhalb von 3 Tagen nach Absenden des Formulars abzusehen.

Das Formular darf nur von Ärztinnen / Ärzte und Professionals ausgefüllt werden.

Patientinnen und Patienten nutzen bitte das allgemeine Kontaktformular.

Anmeldeformular Autoimmun-Erkrankungen

Persönliche Angaben Zuweiserin / Zuweiser

Name der/des zuweisenden Ärztin/Arzt *

Facharzt für: *

Name der Praxis *

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E-Mail-Adresse der Praxis *

Persönliche Angaben Patientin / Patient

Vorname der/des Patientin/Patienten *

Nachname der/des Patientin/Patienten *

Geburtsdatum *

Telefonnummer der/des Patientin/Patienten *

E-Mail-Adresse der/des Patientin/Patienten *

Versorgungsauftrag

Diagnose *

Seit wann besteht die Autoimmun-Erkrankung? *

Kurze Anamnese *

Fragestellung *

Antikörper Diagnostik

Antinukleäre Antikörper (ANA) *

positiv

negativ

Hinweis: Bitte füllen Sie das folgende Feld nur aus, wenn Sie bei "Antinukleäre Antikörper (ANA)" die Auswahlmöglichkeit "positiv" gewählt haben.

Titer 1

ANA-Differenzierung *

positiv

negativ

Hinweis: Bitte füllen Sie das folgende Feld nur aus, wenn Sie bei "ANA-Differenzierung" die Auswahlmöglichkeit "positiv" gewählt haben.

Resultat

Weitere Antikörper (z.B. Rheumafaktor, CCP-AK, Anticardiolipin-AK, etc.) *

Bereits durchgeführte Autoantikörper-Diagnostik bei bullösen Dermatosen

Ergebnis der direkten Immunfluoreszenz (DIF) *

Ergebnis der indirekten Immunfluoreszenz (IIF)

Nachweis von Antikörpern im ELISA oder Immunoblot

Dateianhang Bitte fügen Sie hier Ergebnisse der bisherigen Diagnostik (EKG, Echo, Röntgen, CT, etc.), histologische Befunde, bisherige durchgeführte Therapien und weitere relevante Informationen hinzu.

(max. 10 MB) Erlaubte Formate: PDF, JPG, PNG

Dateianhang

(max. 10 MB) Erlaubte Formate: PDF, JPG, PNG

Dateianhang

(max. 10 MB) Erlaubte Formate: PDF, JPG, PNG

Dringlichkeit *

Elektiv

Dringend

Hinweis: Bitte füllen Sie das Feld nur aus, wenn Sie zuvor bei dem Feld "Dringklichkeit" die Auswahlmöglichkeit "Dringend" ausgewählt haben.

Begründung

Datenschutz *

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Alle in dem Formular eingegebenen Daten und Dokumente werden für den Zweck der Terminanfrage bzw. Terminvereinbarung auf den Servern der Uniklinik gespeichert. Sollten Sie ein Kontaktformular als überweisender Arzt oder überweisende Ärztin im Auftrag für Ihre Patienten ausfüllen, beachten Sie bitte, dass ggf. eine Entbindung von der Schweigepflicht notwendig sein kann.

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Kontakt

Wichtige Links

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Versorgungsauftrag

Antikörper Diagnostik

Bereits durchgeführte Autoantikörper-Diagnostik bei bullösen Dermatosen

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