Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie

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Zuweiser & Professionals
Informationen

Anmeldung zur Sprechstunde Autoimmun-Erkrankungen

Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder aus. Wir bitten, von Rückfragen innerhalb von 3 Tagen nach Absenden des Formulars abzusehen. 

Das Formular darf nur von Ärztinnen / Ärzte und Professionals ausgefüllt werden. 

Patientinnen und Patienten nutzen bitte das allgemeine Kontaktformular. 

Anmeldeformular Autoimmun-Erkrankungen

Persönliche Angaben Zuweiserin / Zuweiser

Persönliche Angaben Patientin / Patient

Versorgungsauftrag

Antikörper Diagnostik

Hinweis: Bitte füllen Sie das folgende Feld nur aus, wenn Sie bei "Antinukleäre Antikörper (ANA)" die Auswahlmöglichkeit "positiv" gewählt haben. 

Hinweis: Bitte füllen Sie das folgende Feld nur aus, wenn Sie bei "ANA-Differenzierung" die Auswahlmöglichkeit "positiv" gewählt haben. 

Bereits durchgeführte Autoantikörper-Diagnostik bei bullösen Dermatosen

Bitte fügen Sie hier Ergebnisse der bisherigen Diagnostik (EKG, Echo, Röntgen, CT, etc.), histologische Befunde, bisherige durchgeführte Therapien und weitere relevante Informationen hinzu.
(max. 5 MB)
(max. 5 MB)
(max. 5 MB)

Hinweis: Bitte füllen Sie das Feld nur aus, wenn Sie zuvor bei dem Feld "Dringklichkeit" die Auswahlmöglichkeit "Dringend" ausgewählt haben. 

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