Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie

Anmeldung zur Sprechstunde chronische Infektionen

Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder aus. Wir bitten, von Rückfragen innerhalb von 3 Tagen nach Absenden des Formulars abzusehen.

Das Formular darf nur von Ärztinnen / Ärzte und Professionals ausgefüllt werden.

Patientinnen und Patienten nutzen bitte das allgemeine Kontaktformular.

Anmeldeformular chronische Infektionen

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Vorname der/des Patientin/Patienten *

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Telefonnummer der/des Patientin/Patienten *

E-Mail-Adresse der/des Patientin/Patienten *

Versorgungsauftrag

Termin zur Beratung und Untersuchung für: *

chronisch-rezedivierender Herpes

anogenitale Kondylome/Feigwarzen

Kaposi-Sarkom

rezidivierende Erysipele

Mykrobakteriosen der Haut

sonstige sexuell-übertragbare Infektionen

sonstige infektiöse Erkrankungen der Haut / Schleimhaut

Sonstige Informationen / Anmerkungen * Ergänzen Sie hier Vorerkrankungen, Informationen zum Immunstatus, bisherige Medikation, etc.

Dateianhang

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(max. 5 MB)

Datenschutz *

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Alle in dem Formular eingegebenen Daten und Dokumente werden für den Zweck der Terminanfrage bzw. Terminvereinbarung auf den Servern der Uniklinik gespeichert. Sollten Sie ein Kontaktformular als überweisender Arzt oder überweisende Ärztin im Auftrag für Ihre Patienten ausfüllen, beachten Sie bitte, dass ggf. eine Entbindung von der Schweigepflicht notwendig sein kann.

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