Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie

Anmeldung zur Sprechstunde Morpeha

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Das Formular darf nur von Ärztinnen / Ärzte und Professionals ausgefüllt werden.

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Diagnose *

Kurze Anamnese *

Grund für Vorstellung und Fragestellung *

Relevante Nebendiagnosen (z.B. Autoimmunerkrankungen, Infektionen, rheumatologische Erkrankungen) *

Bisherige Therapien *

Typische Vortherapie (Substanz & Dauer)

Systemische Vortherapie (Substanz & Dauer)

Ergebnisse der bisher durchgeführten Therapien *

Aktuelle Therapie *

Dringlichkeit *

Elektiv

Dringend

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Begründung

Dateianhang Bitte fügen Sie hier relevante Befunde, histologische Befunde bisherige Diagnostik und weitere relevante Dokumente hinzu.

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Dateianhang Fügen Sie hier Dokumente zur weiteren Diagnostik, Arztbriefe oder sonstige relevante Befunde hoch

(max. 5 MB)

Dateianhang

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Datenschutz *

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