Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie

Anmeldung zur Sprechstunde Proktologie

Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder aus. Wir bitten, von Rückfragen innerhalb von 3 Tagen nach Absenden des Formulars abzusehen.

Die Sprechstunde dient ausschließlich zum AIN-Screening. Analekzeme, Hämorrhoiden oder Analfissuren, etc. werden nicht behandelt.

Anmeldeformular Sprechstunde Proktologie (AIN-Screening)

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Hoch-auflösende Anoskopie (AIN-Screening) gewünscht? *

Nein

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Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Alle in dem Formular eingegebenen Daten und Dokumente werden für den Zweck der Terminanfrage bzw. Terminvereinbarung auf den Servern der Uniklinik gespeichert. Sollten Sie ein Kontaktformular als überweisender Arzt oder überweisende Ärztin im Auftrag für Ihre Patienten ausfüllen, beachten Sie bitte, dass ggf. eine Entbindung von der Schweigepflicht notwendig sein kann.

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