Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie

Anmeldung zur Sprechstunde Psoriasis

Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder aus. Wir bitten, von Rückfragen innerhalb von 3 Tagen nach Absenden des Formulars abzusehen.

Das Formular darf nur von Ärztinnen / Ärzte und Professionals ausgefüllt werden.

Patientinnen und Patienten nutzen bitte das allgemeine Kontaktformular.

Anmeldeformular Sprechstunde Psoriasis

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Telefonnummer der/des Patientin/Patienten *

E-Mail-Adresse der/des Patientin/Patienten *

Versorgungsauftrag

Erstdiagnose Psoriasis (Monat/Jahr) *

Relevante Nebendiagnosen (latente Tuberkulose, Hepatitis, HIV, Depression) *

Psoriasis Arthritis *

Nein

Unsicher

Grund für Vorstellung (Exazerbation, Zweitmeinung, sekundärer Wirkverlust etc.) *

System Vortherapie Psoriasis *

Aktuelle Therapie *

Stationäre Therapie gewünscht? *

Nein

Dateianhang Fügen Sie hier Dokumente zur weiteren Diagnostik, Arztbriefe oder sonstige relevante Befunde hoch.

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Dateianhang

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Datenschutz *

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Alle in dem Formular eingegebenen Daten und Dokumente werden für den Zweck der Terminanfrage bzw. Terminvereinbarung auf den Servern der Uniklinik gespeichert. Sollten Sie ein Kontaktformular als überweisender Arzt oder überweisende Ärztin im Auftrag für Ihre Patienten ausfüllen, beachten Sie bitte, dass ggf. eine Entbindung von der Schweigepflicht notwendig sein kann.

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